컬러회의실 대관 신청서

신

청

자

정보

등 록 번 호

기  업  명

대  표  자

신  청  자

이  메  일

연 락 번 호

신청내용

대 관 일 자

24년   월    일

이 용 시 간

□  9:00~11:00

□ 13:00~15:00

□ 15:30~17:30

활 용 자 료

No.

물 품 명

선 택

이상유무

확인서명

1

컬러트렌드자료

□

※담당자 작성

2

컬러파레트

□

※담당자 작성

3

종이컬러칩

□

※담당자 작성

4

플라스틱컬러칩

□

※담당자 작성

5

퍼실리테이터

□

※담당자 작성

개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유 기간
인천광역시 인천디자인지원센터 정보자료실 시설대관에 대한 신청자료 활용	성명, 소속, 연락처, 전자메일	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 5년간 보관
* 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의할 경우 자료활용이 제한될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?     동의 □   미동의 □

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	보유 기간
사업관리, 정책수립 등	성명, 소속, 연락처, 전자메일	인천광역시	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 5년간 보관
* 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의할 경우 자료활용이 제한될 수 있습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     동의 □   미동의 □

3. 정보자료실 시설대관 관련 유의사항

1. 인천디자인지원센터 주관기관 등록 전문회사 및 인천기업(시민)에 한하여 대관 가능합니다.

2. 열람 자료는 깨끗하게 이용해 주시기 바랍니다.

3. 이용 전·후, 요청 자료의 이상 유무를 함께 확인한 후 확인 서명을 합니다.

4. 물품 사용 중 불가피하게 훼손(분실)이 발생할 경우 즉시 센터에 연락해 주시기 바랍니다.

훼손(분실) 상태를 확인한 후 해당 물품의 수리 비용 또는 교체 비용이 청구될 수 있습니다.

5. 물품의 자연적인 마모와 관련된 손상은 청구 대상에서 제외되나 사용자의 부주의로 인한 손상은 변상 및 청구 대상에 포함됩니다.

문의 : 032-260-0203, 신청서 제출 : kxkwh972@itp.or.kr

기   업   명 :

대표자 :

(인)

신   청   일 :

년        월       일

신청자 :

(서명)